XXX医保中心:
我叫 ,性别: ,年龄 岁,身份证号码: 系 单位职工,我于 年 月 日至 年 月 日在医院住院,诊断为 病,特申请办理特殊慢性病手续。
申请人:
年 月 日
QQ:283735433 微信:ylitw2008