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门诊慢特病申请书

来源:网络  
内容摘要:XXX医保中心:我叫,性别:,年龄岁,身份证号码:系单位职工,我于年月日至年月日在医院住院,诊断为病,特申请办理特殊慢性病手续。申请人: 年 月 日...

XXX医保中心:

我叫          ,性别:    年龄   岁,身份证号码:                                        单位职工,我于            日至            日在医院住院,诊断为                                                              病,特申请办理特殊慢性病手续。

 

申请人:    

   


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